Hướng dẫn Tạo ẩm sau Phẫu thuật mở khí quản và Thở máy

Đường hô hấp trên đóng vai trò quan trọng trong quá trình bảo vệ miễn dịch của phổi, có chức năng lọc, làm ẩm và làm ấm không khí hít vào trước khi chúng đến khí quản và ngăn ngừa tình trạng mất nước của dịch tiết đường hô hấp. Mũi và hầu họng thực hiện hầu hết quá trình điều hòa này. Để đường hô hấp dưới và phế nang hoạt động bình thường, không khí hít vào phải bão hòa hoàn toàn với hơi nước và được làm ấm đến nhiệt độ cơ thể ngay dưới carina. Điểm này ở đường hô hấp trên được gọi là ranh giới bão hòa đẳng nhiệt (BHĐN). Tại điểm này, khí hít vào phải có độ ẩm tương đối 100% và nhiệt độ 37 độ C. Khi không đạt được ranh giới BHĐN, bề mặt niêm mạc của đường hô hấp dưới sẽ phải làm việc hết công suất để cung cấp độ ẩm và nhiệt. Tuy nhiên, điều này có thể tác động tiêu cực đến tính toàn vẹn biểu mô của đường thở.

Với ống mở khí quản có bóng cuff, luồng khí thở ra qua ống mở khí quản và không đi qua mũi hoặc vòm họng. Do đó, hệ thống làm ấm, làm ẩm và lọc tự nhiên bị bỏ qua khiến cho không khí lạnh và khô đi trực tiếp qua ống mở khí quản, và điều này có thể gây ra:

• tổn thương niêm mạc khí quản có lông mao
• chất nhầy trong đường thở dày lên và khó tiết
• việc vận chuyển chất nhầy bị suy yếu
• viêm và hoại tử biểu mô
• hoạt động lông mao bị suy yếu
• phá hủy bề mặt tế bào của đường hô hấp gây viêm, loét và chảy máu
• giảm chức năng phổi (xẹp phổi/viêm phổi)
• tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn

Bên cạnh đó, nhiều người mở khí quản cũng phải sử dụng khí y tế khô và lưu lượng oxy hoặc thở máy cao. Tình trạng mất nước cũng phổ biến ở những bệnh nhân nguy kịch và có thể làm tăng nguy cơ tiết dịch khô và đặc.

Để ngăn chặn các tác động nêu trên, việc cung cấp độ ẩm là rất quan trọng. Theo hướng dẫn chăm sóc chính thức, việc tạo độ ẩm phải là một phần trong quá trình chăm sóc bệnh nhân nếu bệnh nhân đang thở máy hoặc bệnh nhân có dịch tiết đặc. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của việc thiếu độ ẩm bao gồm tiết đờm đặc, mất nước hoặc đóng cặn, ho khan và không có đờm, đau dưới xương ức, xẹp phổi, tỷ lệ nhiễm trùng tăng, sức cản đường thở tăng, tăng công thở và nhiễn khuẩn niêm mạc đường hô hấp.

Việc hút đờm và làm sạch nòng trong mở khí quản cũng rất quan trọng trong việc ngăn ngừa tắc nghẽn ống.

Các loại máy tạo độ ẩm

Cơ chế hoạt động chung của máy tạo độ ẩm là thêm các phân tử nước vào khí. Máy tạo độ ẩm có thể chủ động hoặc thụ động. Máy tạo độ ẩm chủ động bao gồm các loại như máy tạo ẩm sủi bọt, máy tạo ẩm mặt thoáng, máy tạo ẩm ngược dòng và máy tạo ẩm hóa hơi nội tuyến. Máy tạo độ ẩm thụ động sử dụng nhiệt độ và độ ẩm của chính bệnh nhân để tạo độ ẩm. Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm (HME) là một thiết bị làm ẩm thụ động. 

Dù chọn thiết bị nào thì máy tạo độ ẩm cũng phải đáp ứng các yêu cầu tối thiểu của Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Hoa Kỳ để thay thế các chức năng của đường hô hấp trên:

• Độ ẩm tuyệt đối 30mg/L, 34°C và độ ẩm tương đối 100% đối với bộ trao đổi ẩm nhiệt HME.
• Độ ẩm tuyệt đối từ 33 đến 44mg/L trong khoảng từ 34°C đến 41°C và độ ẩm tương đối 100% cho máy tạo độ ẩm chủ động.

Tuỳ vào mỗi người mà ta cần cân nhắc về nguy cơ lây nhiễm của từng thiết bị. Người chăm sóc phải được đào tạo và thành thạo về thiết bị được chọn. Sử dụng thiết bị theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất.

Tạo ẩm thụ động

Tạo ẩm thụ động bao gồm các bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm và bộ lọc hoặc yếm che cổ. Nhìn chung, chúng dễ sử dụng và không tốn kém so với phương pháp tạo ẩm chủ động. Máy tạo độ ẩm thụ động sử dụng nhiệt độ và lượng nước của từng cá nhân để đạt được độ ẩm mong muốn.

Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm (HME)

Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm còn được gọi là mũi giả mở khí quản. Thiết bị bao gồm các cuộn gạc kim loại, miếng bọt biển hoặc giấy xếp lớp. HME hoạt động bằng cách hấp thụ hơi ấm và độ ẩm thở ra, sau đó đưa hơi ấm và độ ẩm đã được giữ lại đến hơi thở tiếp theo.

Trong quá trình thở máy, nếu HME được chọn để tạo ẩm thì nó phải được đặt trước phần 'Y' của mạch cho phép thiết bị tiếp xúc với cả không khí hít vào và thở ra, nhưng điều này làm tăng không gian chết của thiết bị. Bộ trao đổi ẩm nhiệt có thể được kết nối trực tiếp với ống mở khí quản cho bệnh nhân thở tự nhiên sau phẫu thuật mở khí quản.

Việc sử dụng bộ HME có thể tăng thêm sức cản hô hấp trong quá trình sử dụng.

Làm ẩm mở khí quản HME phải được kiểm tra thường xuyên để đảm bảo chúng không bị ngưng tụ hơi nước, dịch tiết hoặc máu gây cản trở luồng không khí và tăng sức cản hô hấp. Mỗi nhà sản xuất sẽ quy định thời gian thay đổi riêng trong thông số kỹ thuật. Tuy nhiên, theo khuyến nghị chung, HME nên được thay đổi khi:

• Do ngưng tụ quá nhiều làm tăng sức cản hô hấp.
• Do dịch đàm hoặc máu đọng lại.
• Mỗi 48 giờ ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Mỗi 96 giờ và tối đa 1 tuần ở những bệnh nhân còn lại.

Bộ trao đổi ẩm và nhiệt không hoạt động trong quá trình sử dụng van tập nói vì đây là van một chiều nên 100% không khí thở ra sẽ đi ra qua đường hô hấp trên. Trong trường hợp sử dụng van nói một chiều kéo dài trong lúc kết hợp với máy thở, người bệnh có thể cần tạo ẩm bằng nhiệt. Ngoài ra, một số HME có thể được tích hợp van nói trong đó.

Bộ lọc hoặc yếm che cổ

Bộ lọc hoặc yếm có thể được sử dụng cho những bệnh nhân khai khí quản có thể thở tự nhiên và không cần oxy bổ sung. Những thiết bị này chứa một lớp bọt biển hấp thụ độ ẩm từ khí thở ra của bệnh nhân và bao phủ toàn bộ ống mở khí quản. Thiết bị có nhiều kiểu dáng khác nhau.

Tạo ẩm chủ động (Tạo ẩm bằng nhiệt)

Tạo ẩm chủ động sử dụng một thiết bị bên ngoài để cung cấp nhiệt và tạo ẩm. Máy tạo độ ẩm có thiết kế khác nhau và cách tạo ẩm khác nhau.

Máy tạo độ ẩm sủi bọt

Trong máy tạo độ ẩm sủi bọt, khí được đẩy xuống đáy thùng chứa nước. Loại máy này không được sử dụng nhiều.

Máy tạo độ ẩm mặt thoáng

Trong máy tạo độ ẩm mặt thoáng, khí đi qua bình chứa nước nóng mang theo hơi nước đến bệnh nhân. Chúng thường được sử dụng cho cả hai mục đích thở máy xâm lấn và không xâm lấn. Thiết bị có điện trở thấp hơn máy tạo độ ẩm sủi bọt và đã thay thế hầu hết các máy tạo độ ẩm sủi bọt.

Máy tạo độ ẩm ngược dòng

Trong máy làm ẩm ngược dòng, nước được làm nóng bên ngoài bộ tạo hơi. Sau khi được làm nóng, nước được bơm lên phía trên máy tạo độ ẩm, đi vào bên trong máy thông qua các lỗ có đường kính nhỏ, sau đó chảy xuống một diện tích bề mặt lớn. Khí chảy ngược chiều so với nước nóng. Trong quá trình đi qua buồng tạo độ ẩm, không khí được làm ẩm và làm ấm bằng nhiệt độ cơ thể. Máy tạo độ ẩm ngược dòng tạo ra ít công thở hơn so với máy tạo độ ẩm mặt thoáng hoặc HME.

Máy tạo độ ẩm hoá hơi nội tuyến

Khi được sử dụng trong quá trình thở máy, nó được đặt thẳng vào ống hít của máy thở, do đó chúng không tạo thêm khoảng chết cho dụng cụ.

Nạp chất lỏng

Cung cấp nước đầy đủ là rất quan trọng trong việc quản lý bài tiết. Để bù nước, có thể nạp chất lỏng bằng đường uống, đường ruột, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Việc đánh giá nuốt phải được hoàn thành trước khi cho ăn bằng miệng. Lượng chất lỏng tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân và dựa trên nhiều yếu tố.

Thuốc tiêu nhầy

Ở người khỏe mạnh, đường thở được lót bởi một lớp chất nhầy bảo vệ có chức năng bẫy và loại bỏ vi khuẩn cũng như ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Thuốc tiêu chất nhầy là loại thuốc có thể được sử dụng để làm loãng dịch tiết, giúp chúng di chuyển dễ dàng hơn. Điều này có thể ngăn chặn sự tắc nghẽn của chất nhầy và hạn chế gây xẹp phổi và viêm phổi.

Việc xông khí dung để làm tan chất nhầy có nguy cơ gây co thắt phế quản do acetylcystein gây ra, nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim nhanh do salbutamol gây ra. Ngoài ra, xông khí dung có thể tạm thời cản trở việc bệnh nhân kích hoạt máy thở, có khả năng giảm thông khí và khiến bệnh nhân khó chịu.