DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ

Ống nuôi ăn mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có vấn đề về thực quản dạ dày đang trải qua xạ trị và các phương pháp điều trị khác bằng cách cải thiện tình trạng dinh dưỡng và khả năng chịu đựng với phác đồ điều trị. Những bệnh nhân này có nhu cầu riêng, nhưng các hướng dẫn cơ bản có thể giúp các chuyên gia dinh dưỡng hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu cho bệnh nhân.

Howard, 63 tuổi, được chẩn đoán mắc ung thư lưỡi và sàn miệng tái phát phải phẫu thuật mổ một phần lưỡi, xương hàm dưới, một phần sàn miệng, và cổ, với lấy một vạt mô từ cẳng tay để tái tạo một phần da ở cổ. Bác sĩ phẫu thuật của Howard cho biết ông sẽ cần dinh dưỡng qua đường ruột trong khoảng 12 tuần.

Tom được chẩn đoán mắc ung thư tế bào vảy ở lưỡi trái đã di căn xuống cổ trái ở tuổi 56. Ông đã trải qua hóa trị và sau đó vừa hóa trị vừa xạ trị (CRT). Vài tháng sau, ông được phẫu thuật mổ cổ trái.

Sandra được chẩn đoán mắc ung thư hàm dưới ở tuổi 67. Bà đã được phẫu thuật mở khí quản và xương hàm với lấy một vạt đùi để tái tạo mô. Bác sĩ phẫu thuật của Sandra hy vọng bà có thể bắt đầu tăng cường chế độ ăn uống trong vòng 6 tuần.

Tất cả những bệnh nhân này đều được đặt ống thông dạ dày nội soi qua da (PEG) để cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột trước khi điều trị ung thư hoặc trong khi phẫu thuật.

Ung thư vùng đầu và cổ bao gồm các khối u ác tính của khoang miệng và mũi, xoang, tuyến nước bọt, hầu, thanh quản và các hạch bạch huyết ở cổ. Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS), chỉ tính riêng trong năm 2008 ở Hoa Kỳ đã có 35.310 trường hợp ung thư miệng hoặc họng mới và 12.250 trường hợp mắc ung thư thanh quản mới. Theo ACS, ung thư vùng đầu và cổ phổ biến hơn ở nam giới, với dự kiến tỷ lệ mắc ung thư miệng và họng cao hơn 2,5 lần và ung thư thanh quản cao hơn 3,7 lần. Viện nghiên cứu Ung thư Quốc gia báo cáo rằng 85% trường hợp ung thư vùng đầu và cổ có liên quan đến việc sử dụng thuốc lá và rượu. Ung thư vùng đầu và cổ phổ biến hơn ở người trên 50 tuổi.

Suy dinh dưỡng

Theo ước tính, có tới 50% bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ có biểu hiện suy dinh dưỡng tại thời điểm được chẩn đoán với nhiều lý do khác nhau. Trước hết là do nhiều bệnh nhân ăn uống kém trước khi điều trị do đau miệng hay họng hoặc khó nuốt. Tiền sử sử dụng quá nhiều rượu và hút thuốc cũng có thể góp phần vào tình trạng suy dinh dưỡng. Tác động của phác đồ điều trị ung thư càng làm phức tạp thêm các vấn đề về ăn uống. Phương pháp điều trị ung thư vùng đầu và cổ bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc CRT. Tác dụng phụ của phẫu thuật bao gồm khó nuốt và đau mắt; tác dụng phụ của các liệu pháp hóa trị và xạ trị bao gồm chứng khó nuốt, viêm niêm mạc, viêm miệng, buồn nôn, chán ăn và thay đổi vị giác. Tiêu chảy cũng có thể xảy ra khi hóa trị. Chứng khô miệng và hẹp thực quản có thể xảy ra sau khi xạ trị.

Sụt cân không chỉ do ăn uống kém mà còn có thể do hội chứng suy giảm sức khỏe gây rối loạn chuyển hóa do ung thư. Hội chứng này khác với kém ăn ở chỗ cả cơ xương và mô mỡ đều mất đi, và sự trao đổi chất chuyển sang trạng thái tăng phân giải protein và lipid. Phản ứng viêm toàn thân là do các cytokine được tiết ra bởi khối u, góp phần gây nhược cơ và gia tăng sản xuất protein giai đoạn cấp tính của gan. Trái ngược với ăn uống kém, hội chứng này làm tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi tăng lên. Cùng với việc sụt cân và suy nhược do ung thư, xét nghiệm C-reactive protein (CRP) có thể tăng cao do hội chứng này.

Hầu hết bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ có chức năng tiêu hóa bình thường nhưng lại có vấn đề nghiêm trọng về đường ăn uống, do đó, đường ruột được sử dụng để hỗ trợ dinh dưỡng cho cơ thể. Hướng dẫn của Hiệp hội Dinh dưỡng Đường tĩnh mạch và Đường ruột Hoa Kỳ (ASPEN) nêu rõ dinh dưỡng qua đường ruột thích hợp cho những bệnh nhân đang điều trị ung thư bị suy dinh dưỡng và không có khả năng bổ sung dinh dưỡng đầy đủ trong một thời gian dài. Hướng dẫn thực hành dinh dưỡng dựa trên bằng chứng của Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ (ADA) cũng nêu rõ việc cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột ở bệnh nhân ngoại trú bị ung thư vùng đầu và cổ đang xạ trị giúp duy trì tình trạng dinh dưỡng có thể cải thiện khả năng chịu đựng phác đồ điều trị. Ước tính khoảng 10% những người sống sót sau ung thư vùng đầu và cổ phải lấy dinh dưỡng qua đường ruột vĩnh viễn vì chứng khó nuốt.

Ống nuôi ăn

PEG hoặc ống thông dạ dày (G) là phương pháp nuôi ăn phổ biến nhất cho bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ. Trong trường hợp ống nội soi không thể đặt được vì bị cản trở bởi các khối u trong đường hầu họng, thì phương pháp đặt ống G có thể được thực hiện qua nội soi hoặc phẫu thuật. Các phương pháp nuôi ăn như qua ống thông mũi-dạ dày (Nasoduodenal ND), mũi-ruột non (Nasojejunal NJ), hoặc ống PEG-Jejunal được sử dụng nếu thức ăn qua dạ dày không được dung nạp. Ống ND hoặc NJ ít xâm lấn nhất. Tuy nhiên, các ống này thường chỉ được sử dụng dưới 1 tháng do các vấn đề như khó chịu ở mũi và họng, gián đoạn các hoạt động hàng ngày của cơ thể, khả năng bị tắc nghẽn cao hơn do đường kính ống nhỏ và nguy cơ bị bung ra do di chuyển.

Một phương pháp nuôi ăn khác ít phổ biến hơn đối với bệnh nhân ung thư thanh quản là sử dụng ống nuôi ăn trong thực quản-khí quản (TEP). TEP là phẫu thuật mở giữa khí quản và thực quản, là một phương pháp phục hồi chức năng giọng nói được sử dụng cho những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ thanh quản. Một ống cho ăn tạm thời có thể được đưa vào lỗ thông thực quản và phần cuối được đặt trong dạ dày.

Đặt PEG dự phòng hoặc tiền trị liệu thường được khuyến khích cho những bệnh nhân bị ung thư vùng đầu và cổ sẽ xạ trị hoặc hóa trị, bởi điều này có thể giúp ngăn ngừa mất nước, hạn chế sụt cân và đảm bảo hoàn thành các liệu pháp điều trị. Tỷ lệ sụt cân và tỷ lệ biến chứng thấp đã được báo cáo trong một đánh giá trước đó trên 50 bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ giai đoạn 3 và 4 đang điều trị CRT và được đặt PEG dự phòng. Năm 2006, Nguyên và cộng sự đã báo cáo rằng không có biến chứng nghiêm trọng nào trong 104 bệnh nhân bị ung thư vùng đầu và cổ nặng có ống PEG được đặt dự phòng trước khi CRT. Tỷ lệ biến chứng 3% của họ bao gồm nhiễm trùng một vị trí ống và thay thế hai ống do rò lỗ mở thông.

Biến chứng khi đặt PEG bao gồm nhiễm trùng tại chỗ, rò lỗ mở thông, hoại tử da và ăn mòn đường dẫn. Các biến chứng chính như viêm màng bụng, viêm cân mạc hoại tử và hình thành lỗ rò là rất hiếm. Khi gặp bất kỳ cơn đau mới, mẩn đỏ hoặc dịch tiết bất thường nào tại các vị trí đặt ống, bệnh nhân nên thông báo cho các nhân viên y tế. Nhân viên y tế sẽ sử dụng các thiết bị nhằm ngăn ngừa tình trạng xoắn một bên để phá vỡ mô, và kê đơn thuốc kháng sinh để điều trị nhiễm trùng tại chỗ. Các mô giữa phần đệm bên trong và bên ngoài bị nén và viêm có thể dẫn đến loét hoặc trong trường hợp nghiêm trọng, đường dẫn bị ăn mòn được gọi là hội chứng Buried Bumper. Trong một số trường hợp mô bị tổn thương nghiêm trọng, việc cắt bỏ và thay thế ống có thể là cần thiết.

Một số bệnh nhân chỉ sử dụng sonde nuôi ăn silicon trong vài tuần hoặc vài tháng, nhưng cũng có những bệnh nhân lại yêu cầu dùng nó trong nhiều năm hoặc phần đời còn lại của họ. Tỷ lệ bệnh nhân được đặt ống nuôi ăn một tháng sau khi điều trị ung thư được phát hiện cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có khối u ở hầu hoặc hầu họng, ung thư giai đoạn 3 đến 4, tái tạo vạt, cắt khí quản, hóa trị và tuổi cao. Trong một nghiên cứu trên 59 bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ, có 63% bệnh nhân được cắt bỏ ống G sau 6 tháng hoàn thành CRT. Con số này tăng lên 81% sau 12 tháng và 90% sau 2 năm do những bệnh nhân này bắt đầu thực hiện chế độ ăn mềm. Trong một đánh giá cũ về 39 người sống sót sau ung thư vùng đầu và cổ tại nhà phụ thuộc vào dinh dưỡng qua đường ruột lâu dài, Schattner và các cộng sự báo cáo rằng 85% đạt được mục tiêu duy trì cân nặng, tăng cân hoặc giảm dần đối với những người người béo phì.

Nhu cầu dinh dưỡng

Nhu cầu năng lượng và protein phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật và các liệu pháp điều trị, giai đoạn bệnh, trọng lượng cơ thể, tuổi, giới tính, mức độ hoạt động và tình trạng dinh dưỡng. Đối với người có cân nặng bình thường, cần 25-30 kcal cho mỗi kg một ngày và 1-1,5 gam protein cho mỗi kg một ngày. Đối với người bị tăng chuyển hóa hoặc cần tăng cân, có thể cần từ 30-35 kcal hoặc hơn cho mỗi kg và 1,5-2,5 gam protein cho mỗi kg. Tuy nhiên, nhu cầu tăng cân ở bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ cao tới 39 kcal cho mỗi kg. Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng nên được cho ăn từ 15 đến 20 kcal cho mỗi kg trong vài ngày đầu tiên để ngăn ngừa hội chứng nuôi ăn lại và sau đó dần dần tiến tới mục tiêu calo. Nhu cầu nước có thể ước tính khoảng 30-40 ml cho mỗi kg một ngày hoặc 1 ml cho mỗi kcal, kèm theo hướng dẫn cho bệnh nhân tăng nước khi khát hoặc nếu lượng nước tiểu giảm hoặc có màu sẫm.

Hãy điều chỉnh dinh dưỡng qua đường ruột khi cần thiết bởi điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình tiến triển của bệnh. Lượng calo dinh dưỡng qua đường ruột tăng lên trong các trường hợp như giảm cân không mong muốn, không tăng cân khi cần thiết, vết thương lâu lành, mức độ hoạt động tăng, hoặc mệt mỏi hay đói. Cần giảm lượng dinh dưỡng qua đường ruột trong những trường hợp đầy bụng khó chịu, buồn nôn hoặc tăng cân quá mức. Điều ngạc nhiên là nhiều bệnh nhân duy trì cân nặng và chữa bệnh bằng cách sử dụng ít dinh dưỡng qua đường ruột hơn so với quy định, hoặc những bệnh nhân khác sử dụng lượng dinh dưỡng qua đường ruột lớn bất ngờ để duy trì hoặc tăng cân.

Nuôi ăn phương pháp Bolus là sử dụng ống tiêm để đưa sữa công thức qua ống nuôi ăn. Đây là một phương pháp nuôi ăn phổ biến, tiện lợi và tốn ít chi phí. Điều quan trọng là nên thích nghi với phương pháp này trước khi xuất viện. Có thể cần điều chỉnh lịch trình hoặc phương pháp cho ăn. Đối với các trường hợp buồn nôn, nôn, trào ngược dạ dày-thực quản hoặc tiêu chảy, nên giảm lượng sữa công thức, làm chậm tốc độ cho ăn bằng cách sử dụng túi nuôi ăn trọng lực hoặc kiểm soát tốc độ bằng cách đặt máy nuôi ăn tự động và có thể dùng thuốc chống buồn nôn. Thuốc bổ sung vitamin tổng hợp có thể được thêm vào nếu nghi ngờ bệnh nhân bị thiếu hụt hoặc sử dụng lượng sữa công thức ít hơn mức yêu cầu hàng ngày.

Sữa công thức nuôi ăn qua ống thông

Sữa công thức giàu protein thường được sử dụng và dung nạp tốt. Ngay sau khi phẫu thuật, các công thức giàu protein có thể được sử dụng để giúp vết thương mau lành. Để sử dụng lâu dài tại nhà, các công thức cung cấp 1,5 kcal cho mỗi ml được ưu tiên sử dụng vì sự tiện lợi và dễ dàng. Có thể dùng bột bổ sung protein với nước trong ống nuôi ăn nếu cần thiết. Những bệnh nhân có nhu cầu calo cao hơn và đang đấu tranh với việc giảm cân hoặc những người bị đầy hơi khó chịu ở đường tiêu hóa có thể sử dụng các công thức cô đặc hơn với 2 kcal cho mỗi ml để nhận được nhiều dinh dưỡng hơn. Công thức chứa chất xơ có thể hữu ích để duy trì sự tiêu hóa đều đặn.

Trong 8 năm qua, một số nghiên cứu đã tiến hành sử dụng các công thức giàu amino acid cho bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ sau phẫu thuật. Việc sử dụng các công thức này đang gây không ít tranh cãi. Hướng dẫn thực hành dinh dưỡng dựa trên bằng chứng về ung thư của ADA nêu rõ không có đủ bằng chứng để chứng minh rằng những công thức này có lợi và việc sử dụng công thức này trước hoặc sau phẫu thuật không được khuyến khích cho những người bị ung thư vùng đầu và cổ. Trong một báo cáo năm 2007, de Luis và cộng sự kết luận rằng công thức giàu amino acid làm tỷ lệ biến chứng vết thương ở 72 bệnh nhân ung thư vùng đầu và cổ sau phẫu thuật ít hơn so với công thức tiêu chuẩn, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng vết thương hoặc thời gian nằm viện. Vì vậy, cần thêm nhiều nghiên cứu chất lượng và dài hạn hơn trước khi đưa ra khuyến nghị về các loại sữa công thức giàu amino acid.

Xuất viện và theo dõi tại nhà

Ngoài RD, một số chuyên gia giúp chuẩn bị cho bệnh nhân nuôi ăn qua đường ruột tại nhà và đảm bảo liệu pháp dinh dưỡng tiến triển theo mục tiêu trong những tuần hoặc tháng tiếp theo. Quan trọng nhất là bệnh nhân hoặc người chăm sóc, vì dù kế hoạch có tốt mà không có sự tuân thủ và hợp tác thì cũng sẽ không mang lại hiệu quả. Bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa có thể đảm bảo đặt ống cho ăn thích hợp và tư vấn các vấn đề liên quan đến ống cho bệnh nhân và những người chăm sóc trước khi xuất viện. Theo quyết định của bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ chuyên khoa ung thư, các nhà trị liệu về nói-nuốt có thể tư vấn tại bệnh viện, phòng khám hoặc cơ sở tại nhà để giúp bệnh nhân xác định khi nào họ có thể ăn uống bình thường trở lại và chọn loại thức ăn và đồ uống thích hợp. Dinh dưỡng qua đường ruột có thể giảm dần khi đường ăn uống được cải thiện và cân nặng được duy trì.

Quan hệ tốt với nhân viên xã hội hoặc người lập kế hoạch xuất viện là điều cần thiết để thiết lập dịch vụ chăm sóc tại nhà một cách thích hợp với mức tài chính hợp lý. Bệnh nhân nên được thông báo ngay từ đầu về những chi phí sẽ và không được chi trả, vì các công ty bảo hiểm khác nhau. Ví dụ, một số công ty sẽ không trả tiền cho sữa công thức dinh dưỡng đường ruột đơn giản vì chúng được coi là thực phẩm, nhưng họ sẽ bao gồm túi nuôi ăn hoặc bơm nếu cần thiết. Medicare có các hướng dẫn rất cụ thể về bảo hiểm. Đối với những bệnh nhân không có bảo hiểm dịch vụ dinh dưỡng qua đường ruột, chi phí có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng các nhãn hiệu rẻ hơn hoặc các sản phẩm bổ sung đường ăn uống, sữa công thức đậm đặc (với số lượng hộp ít hơn được sử dụng mỗi ngày), và thậm chí cả sữa, nước trái cây và thực phẩm để bổ sung dinh dưỡng. Nuôi ăn bằng ống tiêm bolus là tiết kiệm nhất, vì giá mua hoặc thuê máy nuôi ăn tự động và túi nuôi ăn trọn lực rất cao.

Hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột là một phần cực kỳ quan trọng trong phác đồ cho những người bị ung thư vùng đầu và cổ giai đoạn cuối. RD và các bác sĩ chăm sóc sức khỏe khác có thể giúp đảm bảo kết quả thành công với việc đánh giá dinh dưỡng sớm và đặt ống nuôi ăn, chú ý cẩn thận đến nhu cầu dinh dưỡng thay đổi, theo dõi liên tục và điều chỉnh kế hoạch nuôi ăn khi cần thiết trong suốt quá trình điều trị.