Kinh nghiệm của chúng tôi về phẫu thuật mở khí quản ở bệnh nhân COVID-19

Kinh nghiệm của chúng tôi về phẫu thuật mở khí quản ở bệnh nhân COVID-19

Mở khí quản ở bệnh nhân COVID-19 đòi hỏi phải lập kế hoạch và ra quyết định quan trọng. Sử dụng phương pháp mở khí quản có thể tạo điều kiện cho cai máy thở, khỏi thông khí nhân tạo và có khả năng tăng khả năng sẵn có của các giường đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) , điều này rất cần thiết nhất là trong giai đoạn Covid19 – giường bị thiếu nghiêm trọng,  tuy nhiên, đây là một quy trình tạo khí dung cao nên nhân viên y tế có nguy cơ lây truyền cao.

Xem thêm: Một bệnh nhân COVID-19 cần điều trị oxy trong bao lâu? , Tiêu chuẩn để lựa chọn khẩu trang “ Tốt ” ... 

 Mở khí quản không được thực hiện trước 10 ngày sau khi bắt đầu thở máy. Các chỉ số tim mạch của bệnh nhân sẽ cho thấy sự hồi phục với một số nỗ lực tự phát. Cần giảm nhu cầu về FiO2 và các yêu cầu về máy thở. Trong tổng số 11 ca mở khí quản chỉ có một bệnh nhân bị chảy máu sau thủ thuật được kiểm soát bảo tồn. Chúng tôi đã đúc kết kinh nghiệm thực hiện mở khí quản ở 11 bệnh nhân như vậy. Các hướng dẫn và khuyến nghị của chúng tôi về việc mở khí quản trong đại dịch COVID-19 được trình bày trong nghiên cứu này. 

Chúng tôi đề nghị thực hiện mở khí quản sau 10 ngày đặt nội khí quản với các biện pháp phòng ngừa và đưa ra các chỉ định với ý tưởng cai máy thở sớm cho bệnh nhân và có thêm giường ICU vốn đã quá tải bệnh nhân.

Giới thiệu

Vào tháng 12 năm 2019, các trường hợp viêm phổi đã được xác định ở tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Trung Quốc đã phát hiện và đặt tên cho loại virus mới này là coronavirus 2019. Bệnh do coronavirus mới gây ra này sau đó đã được WHO tuyên bố là tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng và đại dịch.

Trong 6 tháng qua do sự lây lan của đại dịch COVID-19 này, các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới đã phải đối mặt với những thách thức chưa từng có. Đây là thách thức lớn nhất đối với đơn vị chăm sóc đặc biệt để quản lý do số lượng bệnh nhân nặng đột ngột tăng đột biến.

Các báo cáo cho thấy 5–15% bệnh nhân mắc COVID-19 bị bệnh nặng và cần thở máy.  Khá nhiều bệnh nhân trong số này cần thời gian thở máy kéo dài. Mở khí quản là một thủ thuật thường gặp ở những bệnh nhân nặng cần thở máy kéo dài. Sử dụng phương pháp mở khí quản có thể tạo điều kiện cho bệnh nhân cai máy thở, khỏi thông khí nhân tạo và có khả năng làm tăng khả năng sẵn có của các giường đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).

Mở khí quản là một thủ thuật tạo ra nhiều giọt bắn, và nhân viên y tế có nguy cơ bị nhiễm trùng trong quá trình thực hiện và chăm sóc sau đó.

Ai cũng biết rằng các quy trình tạo khí dung là nguyên nhân hàng đầu của việc lây truyền vi rút trong đợt bùng phát SARS trước đó vào năm 2003 và cả trong đại dịch hiện nay. Một số biện pháp phòng ngừa cụ thể cần được xem xét khi thực hiện phẫu thuật mở khí quản trong trường hợp như vậy.

Mặc dù bệnh đã 7 tháng, thông tin và tài liệu có sẵn về điều này rất ít. Chúng tôi báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi về phẫu thuật mở khí quản trong việc quản lý bệnh nhân COVID-19 đã trải qua phẫu thuật mở khí quản và đề xuất một số sửa đổi và quy trình cần tuân theo khi thực hiện thủ thuật này.

Phương pháp luận

Đây là một loạt 11 ca phẫu thuật mở khí quản được thực hiện tại bệnh viện giảng dạy chăm sóc cấp ba này cũng là một trung tâm chuyên dụng để điều trị COVID-19. Tất cả các bệnh nhân được xét nghiệm COVID-19 dương tính bằng RT PCR, được đưa vào ICU và cần được đặt nội khí quản để thở máy. Nghiên cứu này kéo dài trong 2 tháng (tháng 5 đến tháng 6 năm 2020).

Chỉ định mở khí quản

Các chỉ định quan trọng của mở khí quản trong ICU luôn là để tạo điều kiện cho thở máy lâu dài và giảm các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và cai thở máy. Bên cạnh đó, nó cần thiết cho tắc nghẽn đường thở thực sự hoặc đe dọa, phù nề thanh quản (có thể là một đặc điểm mới nổi của COVID-19) hoặc rút nội khí quản không thành công do yếu, ho kém, tiết nhiều hoặc kết hợp các yếu tố này.

Chỉ định mo khi quan ở bệnh nhân COVID-19 được theo dõi tại viện này hơi khác so với các chỉ định thông thường. Việc mở khí quản sớm sẽ giúp quản lý bệnh nhân tốt hơn và mang lại lợi ích cho bệnh nhân, mặc dù nó sẽ khiến nhân viên y tế có nguy cơ lây truyền nhiễm trùng cao và hệ thống thông khí dễ bị tổn thương có thể bị ảnh hưởng. Việc chậm trễ thực hiện mở khí quản có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng của nhân viên, tuy nhiên thời gian đặt nội khí quản kéo dài sẽ dẫn đến tác dụng tích lũy nhiều hơn của thuốc an thần, viêm phổi do thở máy, vệ sinh phổi kém, thời gian nằm ICU lâu hơn bên cạnh các biến chứng thanh quản do đặt nội khí quản kéo dài.

Các nghiên cứu đã dự đoán một ít nguy cơ lây nhiễm còn sót lại sau 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng.

Vì vậy, ở bênh viện chúng tôi, việc mở khí quản không được thực hiện trước 10 ngày sau khi bắt đầu thở máy và được thực hiện sau 10 ngày ở những bệnh nhân dự kiến phải thở máy kéo dài. Các chỉ số tim mạch của bệnh nhân nên cho thấy sự hồi phục và một số nỗ lực tự phát nên bắt đầu. Cần giảm nhu cầu về lưu lượng ôxy  (FiO 2 ), yêu cầu về máy thở và nằm sấp như một phần trong chiến lược thông khí của họ. Quyết định mở khí quản là một quyết định kết hợp tùy từng trường hợp theo ý kiến của chuyên gia chăm sóc sức khỏe quan trọng và bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng. Sự an toàn của nhân viên y tế cũng được xem xét trong quá trình ra quyết định.

Nếu bệnh nhân có điểm SOFA hô hấp cao (Đánh giá suy cơ quan liên quan đến nhiễm trùng huyết), thì nên tránh mở khí quản, vì những bệnh nhân này sẽ quá nặng  để được hưởng lợi từ các thủ thuật can thiệp tiếp theo.

Công việc trước khi phẫu thuật

Sau khi quyết định tiến hành phẫu thuật mở khí quản, cần phải nhận được sự đồng ý bằng video của người thân bệnh nhân và được ghi lại. Vì hầu hết các bệnh nhân đang sử dụng liều heparin điều trị / dự phòng, một hồ sơ đông máu cần phải làm và nếu nó nằm trong phạm vi chấp nhận được, thì ngừng chống đông máu theo hướng dẫn hiện hành. LMWH được ngừng 12 giờ trước khi làm thủ thuật và heparin không phân đoạn (UFH) được ngừng 6 giờ trước khi làm thủ thuật để giảm thiểu chảy máu.

Nhóm nghiên cứu bao gồm một bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng có kinh nghiệm thực hiện mở khí quản, một phụ tá cho bác sĩ phẫu thuật chính, một bác sĩ ICU để gây tê bệnh nhân và chăm sóc các khía cạnh thông khí và rút nội khí quản, một nhân viên điều dưỡng và một nhân viên hỗ trợ. Bộ tài liệu PPE hoàn chỉnh đầy đủ đã được đảm bảo cho toàn bộ nhóm chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi đã sử dụng PPE nâng cao với bảo vệ mắt, áo choàng phẫu thuật dùng một lần không thấm chất lỏng và găng tay. Tất cả đều sử dụng mặt nạ N95 vừa vặn với tấm chắn chất lỏng bổ sung.

Tất cả các biện pháp phòng ngừa vô trùng đã được thực hiện trong quá trình chuẩn bị cho thủ thuật. Áo choàng phẫu thuật vô trùng, mũ và khẩu trang phủ PPE hoàn chỉnh cùng với găng tay phẫu thuật đôi được sử dụng để đảm bảo vô trùng trong quá trình phẫu thuật.

Trước khi bắt đầu, các thành viên trong nhóm làm thủ thuật đã được phân công rõ ràng vai trò của họ để tránh bất kỳ khoảng cách giao tiếp và hỗn loạn nào. Điều này có thể xảy ra khi việc giao tiếp trở nên khó khăn khi sử dụng bộ PPE và mặt nạ kép. Hút qua đường miệng và nội khí quản được thực hiện để giảm thiểu tạo ra khí dung trong quá trình làm thủ thuật.

Chuẩn bị

Mở khí quản bằng phẫu thuật được ưa thích hơn vì mở khí quản qua da liên quan đến thao tác mở rộng đường thở hơn và tăng khả năng tiếp xúc với dịch tiết được khí dung, ngoài ra hầu hết những bệnh nhân này đang dùng heparin, có khả năng chảy máu đáng kể cần phải kiểm soát phẫu thuật.

Mở khí quản là một quy trình tạo khí dung, thiết lập lý tưởng cho quy trình này sẽ là một buồng COVID chuyên dụng hoạt động dưới áp suất âm. Dòng chảy tầng ngược ước tính trao đổi 90% không khí (loại bỏ aerosol được tạo ra) trong 6 phút.

Tuy nhiên, trung tâm hiện tại có hạn chế trong việc vận chuyển một bệnh nhân dương tính với COVID-19 đến OT và phau thuat mo khi quan được thực hiện tại giường bệnh tại chính ICU. Nó được thực hiện trong một phòng riêng biệt của ICU. Không ai khác ngoài các thành viên trong nhóm được giữ xung quanh. Trước khi thực hiện, tất cả các bước phẫu thuật đã được thảo luận bởi bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng và các biện pháp phòng ngừa máy thở đã được thảo luận bởi chuyên gia chăm sóc quan trọng với toàn bộ nhóm.

Các bước

Bệnh nhân được tiêm thuốc giãn cơ hoàn toàn. Theo dõi thần kinh cơ rất hữu ích để đảm bảo liệt đầy đủ trong khi mở khí quản. Sau khi cho vị trí mở rộng, vị trí phẫu thuật được làm sạch bằng dung dịch iốt povidone. Thẩm thấu cục bộ được thực hiện bằng lignocaine 2% với adrenalin, để giảm rỉ cục bộ. Đường rạch dọc được ưu tiên để giữ cho thủ thuật nhanh chóng và không chảy máu. Không sử dụng đốt nhiệt. Việc bóc tách cẩn thận nhưng nhanh chóng được thực hiện theo từng lớp và xác định được khí quản.

Khí quản được xác nhận bằng cách hút không khí trong một ống tiêm chứa đầy nước muối và một vết cắt được thực hiện trên khí quản. Bước này rất quan trọng vì có thể làm hỏng bóng nội khí quản và dẫn đến tạo nhiều khí dung hơn. Vì vậy, ống nội khí quản đã được đẩy xuống sâu hơn để tránh điều này. Khí quản đã được xác định và một đoạn sụn tròn được lấy ra.

Ở giai đoạn này, quá trình thông khí tạm dừng hoàn toàn trong một thời gian, ống nội khí quản được rút một phần và đưa ống mở khí quản có kích thước thích hợp vào, vòng bóng được bơm căng và nối máy thở. Việc thông khí được khởi động và xác nhận bằng đồ thị thể tích EtCO 2 và đường thể tích khí lưu thông. Nghe tim  thường được tránh. Ống nội khí quản được lấy ra cẩn thận dưới tấm nhựa che phủ để tránh lan truyền khí dung và bỏ ngay vào thùng kín. Điều cần thiết là phải cố định vị trí trên ống mở khí quản để ngăn ngừa sự bung ra của nó vì có thể dẫn đến việc các nhân viên điều dưỡng chăm sóc sức khỏe hỗ trợ tiếp xúc nhiều.

Kinh nghiem cua chung toi

Tổng cộng 11 ca mở khí quản đã được thực hiện ở những bệnh nhân dương tính với COVID-19 trong thời gian 2 tháng. Tám người là nam và 3 người là nữ. Chín bệnh nhân trên 50 tuổi. Một bệnh nhân 42 tuổi và một bệnh nhân 45 tuổi. Tất cả các bệnh nhân đều có một hoặc nhiều bệnh đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận, và các vấn đề về tim ngoài viêm phổi.

Chỉ định mở khí quản ở tất cả những bệnh nhân này là viêm phổi cần đặt nội khí quản kéo dài và khó cai. Hai bệnh nhân được thử rút nội khí quản và phải đặt lại nội khí quản trước khi được xem xét mở khí quản.

Mở khí quản đã được thực hiện với tất cả các biện pháp phòng ngừa trên. Tất cả các bệnh nhân đều dung nạp tốt quy trình này. Một bệnh nhân bị chảy nhiều dịch một ngày sau khi phẫu thuật, được kiểm soát bằng băng ép và ngừng heparin trong 2 ngày.

Phần kết luận

Nhiễm COVID-19 là một căn bệnh tiến triển một cách thường xuyên. Thiếu kinh nghiệm và dữ liệu cụ thể về hiệu suất của phẫu thuật mở khí quản ở bệnh nhân COVID-19.

Mở khí quản là một thủ thuật tạo khí dung do đó nó là sự cân nhắc giữa sự an toàn của nhân viên y tế và chăm sóc bệnh nhân cùng với việc sử dụng hợp lý các nguồn lực sẵn có và do đó cần có sự chia sẻ kinh nghiệm từ các trung tâm khác nhau và các hướng dẫn cụ thể được tuân theo tương ứng.

Chúng tôi đã tổng kết kinh nghiệm thực hiện mở khí quản ở 11 bệnh nhân như vậy. Các hướng dẫn và khuyến nghị của chúng tôi về việc mở khí quản trong đại dịch COVID-19 được trình bày trong nghiên cứu này.

Chúng tôi đề nghị thực hiện mở khí quản sau 10 ngày đặt nội khí quản với các biện pháp phòng ngừa và đưa ra các chỉ định với ý tưởng cai máy thở sớm cho bệnh nhân và có thêm giường ICU vốn đã quá tải bệnh nhân.

Chúng tôi ủng hộ ý kiến cho rằng việc quản lý đại dịch COVID-19 cần có kế hoạch và tầm nhìn xa phù hợp và nghiên cứu này bổ sung thêm điều đó, đặc biệt là trong việc lập kế hoạch mở khí quản ở bệnh nhân ICU.

Nguồn: Thư viện quốc gia Hoa Kỳ - NCBI

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn