Giỏ hàng

Khuyến cáo lâm sàng và hướng dẫn thực hành điều trị vết thương áp lực âm kết hợp việc tưới vết thương

*Lưu ý: Bài viết chứa nhiều hình ảnh các vết thương hở và nghiêm trọng. Lưu ý và thận trọng.

 

Giới thiệu

Người ta thừa nhận rằng việc quản lý vết thương hiệu quả đòi hỏi phải đánh giá toàn diện cả bệnh nhân và vết thương để xác định kế hoạch điều trị tối ưu nhằm đạt được mục tiêu chăm sóc vết thương. Nhiều yếu tố nguy cơ tại chỗ vết thương và nguy cơ bệnh lý toàn thân được biết là có khả năng làm phức tạp quá trình lành vết thương và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. 

Các vết thương có nguy cơ chậm lành bao gồm những vết thương bị mất mô trên diện rộng, nhiễm khuẩn và/hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng, mức độ tiết dịch cao hoặc để lộ các cấu trúc quan trọng. Các yếu tố lịch sử bệnh án, bao gồm thời gian vết thương đã mở, số lần vết thương đã mở và những lần cố gắng đóng vết thương trước đó, giúp xác định mốc thời gian cho đến khi đóng vết thương. Cắt lọc, điều trị bằng kháng sinh và bôi thuốc sát trùng hoặc kháng sinh tại chỗ, trì hoãn đóng vết thương ban đầu (khi cần thiết), sử dụng ống dẫn lưu và làm sạch vết thương nhiều lần là những khái niệm cơ bản trong việc chăm sóc những vết thương có nguy cơ này.

So với việc lau hoặc tắm, tưới vết thương được coi là phương pháp làm sạch vết thương phù hợp và hiệu quả nhất. Điều quan trọng đối với quá trình chữa lành vết thương, tưới vết thương là dòng dung dịch chảy ổn định qua bề mặt vết thương hở để đạt được quá trình hydrat hóa vết thương, loại bỏ các mảnh vụn sâu và hỗ trợ kiểm tra trực quan. Tưới dung dịch tưới nhằm loại bỏ các mảnh vụn tế bào, dịch tiết vết thương và chất thải từ quá trình trao đổi chất để giúp tạo ra môi trường chữa lành vết thương tối ưu.

Liệu pháp vết thương áp lực âm (NPWT) là một công cụ thường được sử dụng để hỗ trợ chuẩn bị cho những vết thương lớn hơn có nguy cơ bị đóng lại chậm. Các nghiên cứu trên lợn đã chỉ ra rằng NPWT làm tăng lưu lượng máu cục bộ và tốc độ hình thành mô hạt. Mặc dù NPWT đã được chứng minh là có tác dụng đẩy nhanh tốc độ đóng vết thương so với băng chăm sóc vết thương tiêu chuẩn, nhưng việc kiểm soát tạp chất sinh học không phải là lợi ích đã được chứng minh của NPWT. Trong một nghiên cứu, NPWT đã được chứng minh là làm giảm trực khuẩn gram âm không lên men, mặc dù vết thương nuôi cấy Staphylococcus aureus đã tăng mức độ vi khuẩn theo thời gian với NPWT. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng NPWT cải thiện hình dạng vết thương cục bộ trong mô hình vết thương bị nhiễm trùng ở lợn, mặc dù tăng mật độ sinh học. Những hạn chế khác của NPWT thông thường bao gồm khó khăn trong việc làm sạch chất tiết dày qua bọt, cũng như việc tháo băng gây đau đớn.

Tất cả các yếu tố này đã dẫn đến việc kết hợp các liệu pháp NPWT và nhỏ dung dịch với thời gian nghỉ (NPWTi-d) để điều trị bổ sung các vết thương có nguy cơ sẽ được hưởng lợi từ việc dẫn lưu có hỗ trợ chân không và tưới nhỏ giọt các dung dịch vết thương tại chỗ có kiểm soát, chẳng hạn như nước muối thông thường và chất tẩy rửa vết thương. Vì mục đích của đánh giá này, NPWTi-d đề cập đến công nghệ kết hợp được cung cấp trước đây dưới dạng V.A.C. Trị liệu vết thương Instill® bằng băng xốp tế bào mở (ROCF) có lưới (ROCF-G; V.A.C.® GranuFoam™; KCI, một công ty Acelity, San Antonio, TX) hoặc hiện tại là V.C. Trị liệu VeraFlo™ (KCI) sử dụng ROCF-V (V.A.C. VeraFlo™ Dressing, KCI), được thiết kế đặc biệt cho liệu pháp nhỏ thuốc.

NPWTi-d khác với phương pháp rửa vết thương thông thường ở chỗ chất lỏng được truyền từ từ vào vết thương và lưu lại trên vết thương trong một khoảng thời gian xác định trước khi được loại bỏ bằng áp suất âm. Việc nhỏ thuốc tự động tạo ra một môi trường được kiểm soát để rửa và làm sạch vết thương bằng cơ chế đề xuất làm lỏng các chất ô nhiễm hòa tan trong vết thương, sau đó loại bỏ sau đó trong NPWT. Kết quả là, gánh nặng vi khuẩn sinh vật phù du có thể giảm xuống, loại bỏ chất gây ô nhiễm và vết thương do đó được làm sạch mà không cần can thiệp thủ công. Ngoài ra, NPWT nhỏ giọt cũng có thể làm giảm độ nhớt của dịch vết thương, từ đó tạo điều kiện loại bỏ dịch tiết và chất lây nhiễm hiệu quả hơn qua bọt và vào hộp chứa.

Tăng cường sản xuất mô hạt đã được báo cáo khi sử dụng NPWTi-d nhỏ giọt bằng nước muối so với NPWT thông thường trong một số nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu của Kim và cộng sự báo cáo số lần khám phẫu thuật ít hơn, thời gian đến thủ tục phẫu thuật cuối cùng được rút ngắn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ vết thương được đóng lại trước khi xuất viện cao hơn bằng NPWTi-d và truyền polyhexanide so với NPWT. Thay băng dễ dàng hơn và ít đau hơn bằng NPWTi-d so với NPWT cũng có được ghi nhận.

Các nghiên cứu này chứa các mô tả về việc tưới dung dịch liên tục, được cung cấp bằng trọng lực bằng NPWT, cũng như việc nhỏ giọt dung dịch gián đoạn, có kiểm soát, tự động bằng NPWT, chẳng hạn như hệ thống NPWTi-d được mô tả trong tổng quan này. Trong một nghiên cứu mô hình dựa trên thạch, NPWT với việc nhỏ giọt dung dịch tự động, được kiểm soát thể tích cho thấy độ bao phủ đồng đều hơn đáng kể trên toàn bộ vết thương mô phỏng và tăng khả năng tiếp xúc với dung dịch khi nhỏ thuốc lặp lại, so với việc tưới liên tục bằng trọng lực bằng NPWT, nhưng những kết quả này vẫn chưa được xác nhận trên thử nghiệm lâm sàng.

Một số chuyên gia gần đây đã khuyến nghị sử dụng NPWTi-d như một liệu pháp bổ trợ trong các vết thương bị nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, vết thương do tiểu đường, vết thương do chấn thương, vết thương do tư thế nằm, vết thương hở xương, vết thương có viêm tủy xương tiềm ẩn và vết thương đau đớn và như một cầu nối giữa các ca cắt cụt chi theo giai đoạn. Các nghiên cứu khác đã khuyến nghị xem xét NPWTi-d trong các vết thương có hàm lượng dịch tiết và vảy cao, cũng như các vết thương do chấn thương cấp tính hoặc vết thương bị cắt bỏ cấp tính do nhiễm trùng cơ bản.

Ví dụ

Các nghiên cứu điển hình sau đây chứng minh việc sử dụng thành công NPWTi-d.

Nghiên cứu trường hợp 1

Bệnh nhân là một phụ nữ 78 tuổi mắc bệnh mạch máu ngoại biên nặng, rung tâm nhĩ, tiểu đường và tăng huyết áp. Cô ấy đã trải qua một cuộc phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi đến động mạch khoeo và sau đó cần phẫu thuật cắt bỏ huyết khối khẩn cấp ở động mạch mu bàn chân. Thiếu máu cục bộ nghiêm trọng thoáng qua tạo ra vết thương 10 × 12 cm với gân lộ ra ngoài (Hình 2A).

 

 

Một chiến lược chuẩn bị vết thương tích cực đã được lựa chọn để đóng vết thương muộn. Mục tiêu tạo hạt với làm sạch đã dẫn đến việc lựa chọn NPWTi-d. NPWTi-d bao gồm nhỏ giọt nước muối 0·9% với thời gian dừng 10 phút, sau đó là 120 phút NPWT ở mức −125 mmHg, liên tục. Vết thương được điều trị trong 9  ngày bằng NPWTi-d và thực hiện thay băng vào ngày 2, 5 và 7 (Hình 2B). Một STSG dưới gây tê tại chỗ đã được thực hiện vì bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim gần đây. NPWT tiêu chuẩn đã được áp dụng cho STSG như một biện pháp hỗ trợ trong 3 ngày sau phẫu thuật. Vào ngày hậu phẫu thứ 14 (Hình 2C), bệnh nhân đã chịu đựng được trọng lượng cơ thể, gập mặt lưng mắt cá chân và đi lại mà không cần dẫn lưu hay băng bó.

Nghiên cứu điển hình 2

Bệnh nhân là một nam giới 75 tuổi bị ung thư angiosarcoma tại da đầu và cơ lưng to không hoạt động thứ phát do tắc mạch, khiến hộp sọ lộ ra 11 × 14 cm không có màng xương (Hình 3A). 

 

 

Việc chuẩn bị vết thương tích cực đã được chọn để đóng vết thương chậm. Mục tiêu tạo hạt với làm sạch đã dẫn đến việc lựa chọn NPWTi-d. NPWTi-d bao gồm nhỏ giọt nước muối 0·9% với thời gian dừng 10 phút, sau đó là 120 phút NPWT ở mức −125 mmHg, liên tục. Sau 12 ngày sử dụng NPWTi-d, chất thay thế da được áp dụng (Hình 3B) với NPWT như chất hỗ trợ sau phẫu thuật trong 3 ngày. STSG được áp dụng 3 tuần sau đó, tiếp theo là NPWT như một biện pháp hỗ trợ trong 3 ngày. Vào lúc 4 tháng sau phẫu thuật, mảnh ghép xuất hiện tốt và chịu đựng được xạ trị (Hình 3C).

Nghiên cứu trường hợp 3

Một phụ nữ 38 tuổi khỏe mạnh có liên quan đến một vụ tai nạn xe cơ giới với tình trạng nhiễm trùng nặng xung quanh vết gãy hở xương trụ (Hình 4A).

 

 

 Mục tiêu làm sạch đã thúc đẩy NPWTi-d. NPWTi-d bao gồm nhỏ giọt nước muối 0·9% với thời gian dừng 10 phút, sau đó là 120 phút NPWT ở mức −125 mmHg, liên tục. NPWTi-d được sử dụng trong 6 ngày trong khi tổn thương ở nhiều hệ thống đã ổn định. Một mảng da đã được cấy ghép (Hình 4B) với NPWT làm chất hỗ trợ trong 3 ngày. Hình 4C cho thấy khả năng ghép tốt ở 14 ngày sau STSG. Sau 6 tháng theo dõi (Hình 4D và E), bệnh nhân tiếp tục vận động bình thường.

Nghiên cứu trường hợp 4

Một người đàn ông 51 tuổi khỏe mạnh trước đây bị viêm cân hoại tử ở cánh tay và thân mình (Hình 5A). Vào ngày đến khám, bệnh nhân được đưa đến phòng cấp cứu để cắt lọc ban đầu và áp dụng NPWT tiêu chuẩn bằng cách sử dụng bọt bạc (V.A.C. GranuFoam Silver™ Dressing) (Hình 5B).

 

 

Sau 24 giờ trình bày và cắt lọc lần thứ hai (Hình 5C), NPWTi-d được chọn làm mục tiêu làm sạch và bao gồm nhỏ dung dịch muối 0·9% với thời gian dừng 10 phút, tiếp theo là 120 phút NPWT ở mức −125 mmHg, liên tục. Bệnh nhân đã được điều trị NPWTi-d trong 6 ngày và thay băng vào ngày thứ 2 và 4 trong khi tình trạng nhiễm trùng toàn thân và suy nội tạng đã ổn định. Vào ngày thứ 7, việc đóng cửa ban đầu bị trì hoãn được theo sau bởi cấy ghép da với NPWT đóng vai trò hỗ trợ trong 3  ngày (Hình 5D). Sau 18 tuần theo dõi (Hình 5E và F), bệnh nhân có phạm vi cử động rất tốt.

Nghiên cứu trường hợp 5

Một người đàn ông 46 tuổi đến khám với một vùng gan chân bị nhiễm trùng lớn (Hình 6A) và vết loét mắt cá bên với các cấu trúc lộ ra (Hình 6B). Tiền sử bệnh nhân bao gồm bệnh tiểu đường loại 1 và bệnh lý thần kinh không có thiếu máu cục bộ (Chỉ số mắt cá chân, ABPI 0·9). 

 

 

Đối với điều trị ban đầu, vết thương được cắt lọc (Hình 6C) và áp dụng NPWT tiêu chuẩn (-125 mmHg, liên tục) trong 3 tuần (Hình 6D). Sau đó, chất thay thế qua da được áp dụng (Hình 6E), tiếp theo là STSG 2 tuần sau (Hình 6F). Tuy nhiên, 2 tuần sau STSG, tình trạng nhiễm trùng đã phát triển (Hình 6G). Bệnh nhân quay trở lại OR để cắt lọc lần thứ hai, sau đó là bắt đầu NPWTi-d (Hình 6H), bao gồm nhỏ giọt nước muối với thời gian dừng là 10 phút, sau đó là 4 giờ NPWT liên tục. Sau 2 tuần bắt đầu sử dụng NPWTi-d, vết thương cho thấy sự hình thành mô hạt tăng lên (Hình 6I). Một chất thay thế da khác được áp dụng (Hình 6J), sau đó là STSG 2 tuần sau đó. Quá trình lành vết thương đã tiến triển khi theo dõi (Hình 6K).


Theo: International Wound Journal
Facebook Top
Zalo