IV. BÀN LUẬN

Mở thông dạ dày là một trong những biện pháp nhằm để nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tiêu hóa khi mà bệnh nhân không thể ăn uống được qua đường miệng được trong nhiều bệnh cảnh khác nhau. Tuy nhiên để thực hiện một kỹ thuật trên người bệnh thì đòi hỏi tính an toàn phải đặt lên hàng đầu. Kỹ thuật ấy phải ít tai biến, ít biến chứng, nhanh chóng hồi phục và chi phí kinh tế hợp lý. Ngoài ra đối với mở thông dạ dày trên những bệnh nhân ung thư thực quản cần phải điều trị hóa xạ trị thì lại càng đòi hỏi bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật để thực hiện liệu trình hóa xạ trị điều trị bệnh căn.

Kỹ thuật mổ mở để mở thông dạ dày đã được thực hiện từ thập niên 90 của thế kỷ 18 và theo cùng thời gian đã có nhiều cải tiến.(1) Tuy nhiên, với sự phát triển về khoa học công nghệ mà trong đó phải kể đến sự phát triển chuyên khoa nội soi tiêu hóa can thiệp đã tạo ra một bước ngoặt lớn trong kỹ thuật mở thông dạ dày ít xâm lấn. Kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi đã cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như ít đau, ít biến chứng và hồi phục nhanh. Vì vậy nó được xem là kỹ thuật đầu tay khi lựa chọn phương pháp mở thông dạ dày.(2),(9) Tuy nhiên không phải tất cả mọi trường hợp đều có thể thực hiện được bằng nội soi, những trường hợp tắc nghẽn đường tiêu hóa bên trên thì ống nội soi không tiếp cận được dạ dày vì vậy kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi không thực hiện được. Một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu khác được các bác sĩ điện quang can thiệp giới thiệu đó là mở thông dạ dày dưới sự hướng dẫn của CT Scanner. Tuy nhiên kỹ thuật này cho thấy tỷ lệ xảy ra các tai biến và biến chứng cao, trong đó có nhiều tai biến và biến chứng nghiêm trọng phải mổ để xử lý.(3)

Sự ra đời và phát triển không ngừng của phẫu thuật nội soi kể từ báo cáo cắt túi mật nội soi đầu tiên của Phillip Mouret tại hội nghị ngành Ngoại Khoa của Pháp tổ chức ở Lion năm 1986. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng rộng rãi trong nhiều phẫu thuật và mổ nội soi mở thông dạ dày cũng được nhiều tác giả ứng dụng với nhiều kỹ thuật đa dạng như mổ nội soi hỗ trợ, mổ nội soi tạo đường hầm Witzel, mổ nội soi kết hợp với nội soi.(4-6) Các báo cáo đã công bố kết quả khả quan và có giá trị ứng dụng lớn trong thực tiễn. Trong số các công bố của các tác giả ứng dụng phẫu thuật nội soi mở thông dạ dày thì Marco Lotti và cộng sự tháng 5 năm 2020 đã trình bày kỹ thuật tạo ống dạ dày bằng việc cắt bỏ một phần cung mạch bờ cong vị lớn và tạo ống thông bằng vạt bờ cong lớn dạ dày, được các đồng nghiệp đánh giá là an toàn và hiện đại.(8) Nhưng kỹ thuật này cần phải cắt bỏ bớt cung mạch bờ cong vị lớn nên làm tốn nhiều thời gian và đòi hỏi phải cầm máu tốt. Hơn nữa nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật này là đối với những bệnh nhân ung thư thực quản sau khi hóa xạ trị nếu có chỉ định phẫu thuật cắt thực quản điều trị thì việc sử dụng dạ dày thay thế là không an toàn vì cung mạch bờ cong vị lớn nguồn cấp máu chính cho dạ dày sau tạo hình đã bị làm tổn thương không còn nguyên vẹn.(7)

Các nghiên cứu cho thấy rò miệng nối là một trong những biến chứng nghiêm trọng và thường gặp trong cắt thực quản. Tỷ lệ rò miệng nối khi sử dụng dạ dày thay thế đoạn thực quản đã cắt thay đổi trong khoảng từ 11.4% đến 21.2%, và 2.5% đến 20% nguyên nhân rò là do thiếu máu. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cắt thực quản liên quan đến rò miệng nối là 7.2% – 35%.(10) Gần đây các tác giả Nhật Bản đã chứng minh cho thấy sự nguyên vẹn của dạ dày khi sử dụng thay thế thực quản đã làm cho tỷ lệ rò thực quản giảm xuống dưới 1%.11 Vì vậy việc bảo tồn sự nguyên vẹn của dạ dày khi sử dụng để thay thế thực quản trong phẫu thuật cắt thực quản điều trị ung thư thực quản là một vấn đề hết sức quan trọng.

Xuất phát từ những yêu cầu thực tế trong việc điều trị bệnh nhân ung thư thực quản cần hóa xạ trị tiền phẫu và cắt bỏ thực quản sau liệu trình điều trị nên chúng tôi đã đưa ra kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo ra một ống thông từ mặt trước thân-đáy vị dạ dày với mục đích bảo tồn tốn đa sự nuôi dưỡng của dạ dày. Chúng tôi đã sử dụng Stapler nội soi 60mm để cắt vào mặt trước vùng thân-đáy vị dạ dày theo chiều dọc, tạo ra một ống thông dài khoảng 60mm có đường kính khoảng 10mm, với một đầu tự do đưa ra ngoài cố định vào thành bụng và một đầu liên tục với dạ dày để đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cho cuộn ống đã tạo ra. Ống thông dạ dày được tạo ra theo phương pháp này là một kỹ thuật đơn giản, an toàn nhanh gọn. Thời gian phẫu thuật cho ca mổ đầu tiên là 45 phút nhưng những ca mổ tiếp theo đã nhanh hơn và ca mổ thứ 5 chỉ còn 20 phút. Có thể nhiều phẫu thuật viên lo ngại về sự cấp máu nuôi dưỡng của ống thông này, nhưng với sự phong phú của mạng lưới mạch máu trong thành dạ dày thì sự cung cấp máu cho ống thông là hoàn toàn không phải lo lắng và qua 5 trường trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự nuôi dưỡng là rất tốt. Cũng có thể nhiều phẫu thuật viên nghi ngại đến việc rò dịch dạ dày hoặc thức ăn đi qua chân ống thông, tuy nhiên với việc đưa đường ống xuyên cơ thẳng bụng ra ngoài và đáy đường hầm nằm về phía đáy vị là phần trên cao của dạ dày nên ở nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn không có sự rò rĩ dịch dạ dày hoặc thức ăn qua vị trí chân ống thông. Chúng tôi dã theo dõi và đánh giá bệnh nhân ở thời điểm sau mổ một tháng cho thấy kết quả tốt, không gặp bất cứ biến chứng nào sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Mở thông dạ dày bằng kỹ thuật tạo ống thông từ mặt trước dạ dày là tạo nên một đường hầm kiên cố từ dạ dày thông ra ngoài, vì vậy việc thay thế các ống dẫn lưu Foley được thực hiện một cách đơn giản, an toàn và nhanh chóng. Trong số 5 bệnh nhân trên, có 1 bệnh nhân sau liệu trình hóa xạ trị tiền phẫu đã tiến hành mổ cắt thực quản và sử dụng dạ dày tạo hình thay thế thực quản đã cắt. Chúng tôi nhận thấy dạ dày sau mở thông vẫn bảo tồn được tính toàn vẹn về giải phẫu và sự nuôi dưỡng, đáp ứng được yêu cầu cho việc sử dụng nó để tạo hình và thay thế thực quản đã cắt. Trường hợp bệnh nhân này kết quả phẫu thuật cắt thực quản điều trị triệt căn ung thư thực quản là tốt, không có tai biến và không có biến chứng xảy ra sau phẫu thuật. Cũng trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên có 1 bệnh nhân sau hóa xạ trị đáp ứng tốt và bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường nhưng nhiều bệnh lý nội khoa không cho phép thực hiện phẫu thuật cắt thực quản. Bệnh nhân này sau mổ nội soi mở thông dạ dày 3 tháng đã rút bỏ ống thông theo yêu cầu của bệnh nhân và gia đình, sau rút không thấy có hiện tượng rò dịch hoặc thức ăn ra ngoài và chân ống thông liền sẹo tốt.

V. KẾT LUẬN

Kỹ thuật mổ nội soi mở thông dạ dày bằng phương pháp tạo ống thông từ mặt trước thân- đáy vị dạ dày là an toàn, hiệu quả và đáp ứng được những tiêu chí toàn vẹn về giải phẫu cũng như sự nuôi dưỡng dạ dày khi cần sử dụng dạ dày thay thế thực quản trong phẫu thuật cắt thực quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: after 40 years. Gastrointestinal endoscopy. May 2021;93(5):1086-1087. doi:10.1016/ j.gie.2020.09.036

3. Yasin JT, Schuchardt PA, Atkins N, et al. CT- guided gastrostomy tube placement-a single center case series. Diagnostic and interventional radiology. Sep 2020;26(5):464-469. doi:10.5152/dir.2020.19471

4. Sayadi Shahraki M, Berjis N, Bighamian A, Mahmoudieh M, Shahabi Shahmiri S, Sheikhbahaei E. Minimally invasive technique for gastrostomy tube insertion: A novel laparoscopic approach. Asian journal of endoscopic surgery. Oct 2020;13(4):610-613. doi:10.1111/ ases.12780

5. Hsieh JS, Wu CF, Chen FM, Wang JY, Huang TJ. Laparoscopic Witzel gastrostomy--a reappraised technique. Surgical endoscopy. May 2007;21(5):793-7. doi:10.1007/s00464-006-9018-6

6. Tanaka T, Ueda T, Yokoyama T, et al.

Laparoscopic                Percutaneous         Endoscopic  Gastrostomy Is Useful for Elderly. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. Apr- Jun 2019;23(2)doi:10.4293/JSLS.2019.00011

7. Lotti M, Carrara G, Lovece A, Giulii Capponi M. 

Laparoscopic tubularized continent gastrostomy: an alternative to tube gastrostomies. Updates in surgery. Sep 2020; 72(3):901-905. doi:10.1007/s13304-020-00795-6

8. Tebala GD, Bond-Smith G. Laparoscopic tubularized gastrostomy: a valid alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy. Updates in surgery.                              Apr                 2021;73(2):779-780. doi:10.1007/s13304-020-00849-9

9. Mahawongkajit P, Techagumpuch A, Limpavitayaporn P, et al. Comparison of Introducer Percutaneous Endoscopic Gastrostomy with Open Gastrostomy in Advanced Esophageal Cancer Patients. Dysphagia. Feb 2020;35(1):117-120. doi:10.1007/s00455-019-10017-w

10. Fabbi M, Hagens ERC, van Berge Henegouwen MI, Gisbertz SS. Anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer: definitions, diagnostics, and treatment. Diseases of the esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus. Jan 11 2021; 34(1)doi: 10.1093/ dote/doaa039