ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỞ KHÍ QUẢN

TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2019-2021             

   ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở khí quản (MKQ) là một phẫu thuật phổ biến nhất trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [9]. Phẫu thuật MKQ tạo ra một lỗ nhỏ trước cổ và khí quản để đặt một canule trực tiếp vào khí quản cổ [13] thay thế cho ống nội khí quản (NKQ) đặt qua đường miệng. Canule MKQ có chức năng tương tự ống NKQ nhưng có kích thước ngắn hơn nên có nhiều ưu điểm như: Cho phép vệ sinh phổi tốt hơn, giảm khoảng chết, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ MKQ. Tuy vậy, phẫu thuật MKQ tìm ẩn nguy cơ rủi ro gây ra những tai biến nghiêm trọng hơn thủ thuật đặt NKQ do tổn thương các cấu trúc xung quanh như chảy máu, tràn khí màng phổi, hẹp khí quản [10].

Việc thở máy kéo dài gây áp lực lên kinh tế cho gia đình bệnh nhân, cũng như áp lực lên nhu cầu máy thở cho bệnh viện nhất là khi nhu cầu số bệnh nhân cần thở máy tăng cao như dịch bệnh, thiên tai, thảm họa. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng MKQ cung cấp đường thở ổn định và tạo điều kiện thuận lợi cho việc cai máy thở cho bệnh nhân, giảm tổn thương thanh quản trực tiếp khi đặt NKQ, đồng thời cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân và hoạt động sống hàng ngày [9]. Tuy nhiên các nghiên cứu đều tiến hành trên các bệnh nhân được thở máy nói chung mà không phải bệnh nhân viêm phổi thở máy. Để tìm hiểu những tác động mà phẫu thuật MKQ mang lại trên đối tượng bệnh nhân viêm phổi thở máy chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi thở máy được MKQ.
2. Đánh giá kết quả MKQ trên bệnh nhân viêm phổi thở máy.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 16 tuổi bị viêm phổi thở máy được MKQ tại đơn vị chăm sóc đặc biệt Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

• • • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân được các bác sĩ khoa Tai Mũi Họng tiến hành MKQ. Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân MKQ lần 2, bệnh nhân sau xạ trị vùng cổ, có u tuyến giáp to hoặc sẹo co kéo trước cổ. Bệnh nhân sử dụng 2 phác đồ kháng sinh trước và sau mổ khác nhau. Bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi. Các bệnh nhân không được tái khám.
  • Phương pháp nghiên cứu
    • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp lâm sàng.
    • Cỡ mẫu: n = 60 mẫu.
    • Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật:

+ Đánh giá tính chất đờm trước phẫu thuật: Trong, đục hay có mủ.

+ SpO2 trước phẫu thuật.

+ Thời gian thở máy trước khi được MKQ: < 7 ngày, 7 - 14 ngày, > 14 ngày.

• • • Kết quả phẫu thuật

+ Các biến chứng trong lúc mổ và trong thời gian mang canule tại bệnh viện.

+ Đánh giá kết quả phẫu thuật: Tốt (dịch đờm sau phẫu thuật trong, không có biến chứng nguy hiểm), trung bình (dịch đờm sau phẫu thuật đục, không có biến chứng nguy hiểm), kém (dịch đờm sau mổ có mủ hoặc có biến chứng nguy hiểm).

+ Hiệu quả chăm sóc đường thở: Đánh giá tính chất dịch đờm các thời điểm sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 7 ngày.

+ Hiệu quả thông khí: SpO2, PaO2 và PaCO2 khí máu động mạch các thời điểm

sau mổ 1 ngày và 3 ngày.

1. • • Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 xử lý và phân tích số liệu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật
   • Tính chất dịch đờm trước mổ: Trước phẫu thuật có 1/60 trường hợp dịch đờm trong chiếm tỷ lệ 1,7%. Có 16/60 trường hợp dịch đờm đục chiếm tỷ lệ 26,7% và 43/60 trường hợp đờm mủ chiếm tỷ lệ 71,7%.
   • SpO2 trước mổ: SpO2 trước mổ trung bình của 60 mẫu nghiên cứu là 93,9 ± 4,74%.
   • Thời điểm mở khí quản: Thời gian thở máy trung bình là 15,5 ± 9,71 ngày, sớm nhất là 3 ngày và muộn nhất 49 ngày. Nhóm bệnh nhân MKQ < 7 ngày chiếm tỷ lệ 11,7%. MKQ trong khoảng thời gian 7-14 ngày chiếm tỷ lệ 45%. Nhóm bệnh nhân được MKQ sau 14 ngày chiếm tỷ lệ 43,3%.
2. Kết quả mở khí quản
   • Tai biến trong lúc mở khí quản: Tai biến gặp trong phẫu thuật là chảy máu với 7/60 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,7%. Không gặp tai biến khác trong phẫu thuật.
   • Tai biến trong thời gian mang canule

Bảng 1. Tai biến trong thời gian mang canule

Nhận xét: Biến chứng thường gặp nhất trong thời gian mang canule là nhiễm trùng chân canule chiếm tỷ lệ 55%. Biến chứng chảy máu và tắc canule cùng chiếm tỷ lệ 8,3%. Biến chứng tuột canule chiếm tỷ lệ 3,33%. Không gặp biến chứng trong thời gian mang canule chiếm tỷ lệ 33,3%.

• • • Đánh giá kết quả phẫu thuật

Bảng 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Nhận xét: Phẫu thuật mang lại kết quả tốt chiếm 31,7%, kết quả trung bình chiếm 30% và kết quả kém chiếm 38,3%.

• • • Hiệu quả chăm sóc đường thở

Bảng 3. Tính chất dịch đờm trước sau mổ

Nhận xét: Màu sắc dịch đờm có sự cải thiện sau mổ, tỉ lệ đờm mủ giảm. Sự khác biệt tỷ lệ đờm mủ trước mổ và sau mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

• • • Hiệu quả thông khí phổi sau mổ

SpO2 sau mổ:

+ SpO2 trung bình sau mổ ngày 1 là 96,6 ± 3,86 tăng 2,6 ± 5,82 so với trước mổ (95% CI: 1,116-4,124). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

+ SpO2 trung bình sau mổ ngày 3 là 96,3 ± 3,88 tăng 2,33 ± 5,93 so với trước mổ (95% CI: 0,794-3,856). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Sự cải thiện PaO2

Biểu đồ 1: Sự thay đổi giá trị trung bình PaO2 trước và sau mổ

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có PaO2 trước phẫu thuật bình thường, PaO2 không có thay đổi ý nghĩa đáng kể sau mổ 1 ngày (p>0,05). PaO2 sau mổ 3 ngày có giảm nhẹ so với trước mổ nhưng vẫn trong giới hạn bình thường (Z=-2,59, n=44, p<0,05).

Nhóm có PaO2 trước phẫu thuật thấp có thay đổi đáng kể sau mổ, trung bình PaO2 ngày 1 sau mổ tăng so với trước mổ (Z=-3,20, n=16, p<0,05). PaO2 sau mổ ngày 3 cũng tăng so với trước mổ (Z=3,52, n=16, p<0,05).

Sự cải thiện PaCO2

                          Biểu đồ 2: Sự thay đổi giá trị trung bình PaCO2 trước và sau mổ

Nhận xét: Nhóm có PaCO2 bình thường trước mổ (n=48) có trung bình PaCO2 biến động không nhiều sau mổ. PaCO2 trung bình trong giới hạn bình thường. Nhóm có PaCO2 cao trước mổ có trung bình PaCO2 giảm sau mổ ngày 1 (Z=-1,804, n=12, p<0,05) và ngày 3 (Z=-1,112, n=12, p<0,05).

BÀN LUẬN

1. Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật
   • Tính chất dịch đờm trước mổ

Trước phẫu thuật MKQ, tỷ lệ bệnh nhân có mủ trong dịch đờm hút ra từ ống NKQ chiếm tỷ lệ 71,7%, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đỗ Quyết là 65,08% [4], khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Ngoài ra, tỷ lệ đờm đục chiếm 26,7% trong tổng số mẫu cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng dịch đờm rất cao. Ống NKQ khá dài dẫn đến dịch đờm khó được làm sạch khỏi lòng ống nhờ động tác ho và hoạt động hút đờm. Lượng dịch ứ đọng này tạo môitrường cho vi khuẩn phát triển do không tiếp xúc với kháng sinh và bạch cầu, sau đó thông qua hoạt động hô hấp trở lại phổi dẫn đến tình trạng nhiễm trùng phổi kéo dài.

• • • SpO2 trước MKQ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, SpO2 trung bình của bệnh nhân tại thời điểm trước mổ là 93,9% ± 4,74. Kết quả của tác giả Đỗ Quyết là 88,23 ± 5,23 [4] thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể do đặc điểm của 2 nghiên cứu, trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Quyết khảo sát SpO2 của đối tượng bệnh nhân viêm phổi thở máy không phẫu thuật, bệnh nhân được thở với khí thở có phân áp oxi không quá cao để tránh xẹp phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, SpO2 được ghi nhận tại phòng mổ, bệnh nhân được thở với phân áp oxi cao hơn, với mục đích dự trữ oxi trong máu cao để đảm bảo bệnh nhân không bị thiếu oxi trong lúc phẫu thuật, nhất là thời điểm chuyển đổi từ ống NKQ sang canule MKQ, bệnh nhân sẽ có giai đoạn không được hít thở dưỡng khí, đặc biệt trong những trường hợp đặt canule vào khí quản không được thuận lợi.

• • • Thời gian thở máy trước khi mở khí quản

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian MKQ sau đặt NKQ sớm nhất là 3 ngày, trễ nhất là 49 ngày trung bình là 15,5 ± 9,71 ngày, tương đương với kết quả của tác giả Mehta A. B. và Abe T. đều là 14 ngày [7], [12] (p > 0,05). Chúng tôi thấy thời gian đặt NKQ trước khi được MKQ từ 1 tuần trở lên chiếm đa số, trong đó tỷ lệ nhóm bệnh nhân có thời gian đặt NKQ từ 1 - 2 tuần và sau 2 tuần xấp xỉ như nhau, lần lượt là 45% và 43,3%. Thời gian đặt NKQ dưới 7 ngày có 7/60 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,7% tương đương với kết quả của tác giả Lâm Chánh Thi [5] là 7,5% (p > 0,05).

Theo khuyến cáo MKQ được chỉ định nếu phải tiếp tục thở máy hơn 21 ngày trong khi những bệnh nhân cần thở máy dưới 10 ngày là đối tượng để đặt NKQ [8]. Tuy nhiên thời điểm MKQ tối ưu vẫn còn là một cuộc tranh luận, nhiều tác giả khác khuyến nghị nên MKQ sớm trong khi những người khác đề cập rằng bằng chứng về lợi ích của việc MKQ so với đặt NKQ là không đủ [8], [11].

Thời gian thở máy trước khi MKQ dài do bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau như mức độ nghiêm trọng của bệnh, sở thích của bác sĩ lâm sàng, yêu cầu của bệnh nhân và gia đình. Do đây là một phẫu thuật chương trình nên có khuynh hướng trì hoãn so với thời điểm quyết định MKQ. Do đó, thời gian phẫu thuật đối với bệnh nhân thường kéo dài.

1. 2. Kết quả phẫu thuật

              Tai biến trong phẫu thuật

Tai biến hay gặp trong phẫu thuật là chảy máu với 7/60 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,7%, tương đương với tác giả Nguyễn Quang Huy (2018) là 11,3% [2], Nguyễn Văn Tú là 8% [6] (p > 0,05). Biến chứng chảy máu không nguy hiểm cho bệnh nhân nhưng gây trì hoãn cho phẫu thuật, vì phẫu trường tương đối hẹp nên chỉ cần chảy một lượng máu nhỏ cũng đủ gây cản trở phẫu thuật. Các trường hợp chảy máu là do đứt động mạch, tĩnh mạch dưới da hoặc động mạch, tĩnh mạch giáp dưới nên không khó xử trí.

• • • Tai biến trong thời gian mang canule

Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng tại chân canule chiếm tỷ lệ 55%, biểu hiện thường gặp nhất là tấy đỏ và có dịch mủ xì ra tại chân canule. Tỷ lệ này tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tú là 60% [6] (p>0,05).

Biến chứng chảy máu chiếm tỷ lệ 8,3%. Chảy máu tại chân canule và cả trong lòng khí quản hút được qua canule, không có trường hợp chảy máu ồ ạt và chảy máu kéo dài.

Tắc canule chiếm 8,3%. Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Tú là 14% [6].

Tất cả các trường hợp tắt canule đều xảy ra khi bệnh nhân đã được cai máy thở, thở khí trời qua canule.

Tai biến tràn khí dưới da chiếm 3,3%. Tỷ lệ này tương tự gặp trong nghiên cứu của Lê Thanh Phong 2,8% [3], Lê Thiện Chí 1,5% [1]. Các trường hợp này thường gặp sớm sau phẫu thuật 1 ngày, khám thấy cổ căng phồng, ấn lẹp bẹp dưới da cổ.

Tai biến tuột canule chiếm 3,3%. Tỷ lệ này tương đương trong các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Thịnh 2%, Lê Thanh Phong 1,4% [3]. Cả 2 trường hợp đều xảy ra khi bệnh nhân ngừng thở máy rời khoa ICU và nguyên nhân do bệnh nhân tự rút, ngay sau đó bệnh nhân khó thở, tím tái nhưng được phát hiện kịp thời nên được đặt lại canule.

• • • Đánh giá kết quả chung

Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật sau 7 ngày qua các tiêu chí tính chất đờm mủ, các biến chứng trong lúc phẫu thuật và thời gian mang canule. Qua kết quả của 60 mẫu nghiên cứu, đánh giá chung sau phẫu thuật MKQ đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ 31,7%, kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 30%, kết quả kém chiếm tỷ lệ 38,3%. Tỷ lệ kém khá cao chủ yếu do tình trạng đờm mủ nhiều, không cải thiện cũng như tình trạng tắc nghẹt canule do đờm đặc ứ đọng trong lòng canule cản trở đường thở, SpO2 tuột sâu, các điều dưỡng tại ICU không xử trí được bằng cách hút đờm thông thường. Những trường hợp này chúng tôi dùng đèn clar soi vào trong lòng canule quan sát và hút kỹ đờm mủ bằng ống hút đờm mềm đã cắt bỏ hết các lỗ ở thành bên nhằm tạo áp lực hút cao hơn. Đôi khi cần phải thay canule khác khi tình trạng đường thở không cải thiện sau khi cố gắng thông ống canule. Khi quyết định thay canule chúng tôi ngoài chuẩn bị bộ dụng cụ MKQ còn chuẩn bị thêm bộ dụng cụ đặt NKQ vì có rủi ro có thể không đặt lại canule được do các cơ xung quanh chèn vào trước khí quản hoặc đặt canule vào khoang ảo.

• • • Hiệu quả chăm sóc đường thở

Sau mổ ngày 1 tỷ lệ bệnh nhân có mủ trong dịch đờm là 48,3%, giảm 23,4% so với trước mổ. Sau mổ ngày 3 tỷ lệ này là 40%, giảm 31,7% so với trước mổ. Đến ngày 7 sau mổ tiếp tục giảm xuống còn 18/60 chiếm tỷ lệ 30%, giảm 41,7%. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ bệnh nhân có đờm mủ giảm liên tục sau phẫu thuật chứng tỏ MKQ có hiệu quả trong việc chăm sóc đường thở.

Sự thay đổi này do ống canule ngắn hơn nhiều so với ống NKQ nên dịch đờm dễ được làm sạch hơn vì vậy giảm thời gian dịch đờm ứ đọng trong lòng ống. Điều đó giúp làm giảm vi khuẩn phát triển trong lòng ống, nơi mà kháng sinh không đến được.

• • • Hiệu quả thông khí sau mổ

Ngày hậu phẫu thứ 1, SpO2 trung bình trong nhóm nghiên cứu là 96,6% ± 3,86, tăng 2,6 ± 5,82 so với trước mổ (95% CI: 1,116-4,124). Ngày hậu phẫu thứ 3, SpO2 trung bình của bệnh nhân là 96,3 ± 3,88, tăng 2,33 ± 5,93 so với trước mổ, (95% CI: 0,794-3,856). Cả hai thời điểm trung bình SpO2 đều tăng so với trước mổ, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mặc dù SpO2 không đặc hiệu phản ánh tình trạng nồng độ oxi trong máu, nhất là khi SpO2 dưới 70% kết quả trở nên kém chính xác, tuy nhiên ưu điểm của SpO2 là luôn có sẵn, biến động nhanh và được theo dõi liên tục. Trung bình SpO2 tăng sau mổ là dấu hiệu tốt cho thấy tình trạng thông khí có cải thiện, oxi khí thở được tiếp xúc nhiều hơn với nhu mô phổi. Điều này có thể là kết quả của nhiều quá trình như cải thiện sự bít tắc của đường dẫn khí, giảm lượng dịch ứ đọng trong phổi hay giảm khoảng chết thông khí. Do đó theo dõi SpO2 có thể gián tiếp đánh giá hiệu quả cải thiện đường thở sau phẫu thuật.

Trước phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có 44/60 trường hợp PaO2 trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 73,3%. Trong nhóm này MKQ không mang lại sự thay đổi PaO2 đáng kể nào sau mổ 1 ngày. Ngày 3 sau phẫu thuật PaO2 có giảm nhẹ so với trước mổ nhưng vẫn trong giới hạn bình thường (biểu đồ 1). Nhóm có PaO2 thấp trước mổ có 16/60 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,7%. Trong nhóm này MKQ làm thay đổi đáng kể kết quả PaO2 sau mổ. Kết quả PaO2 sau mổ ngày 1 và ngày 3 đều tăng so với trước phẫu thuật (p < 0,05). PaO2 ngày 1 và ngày 3 sau mổ đều đạt hiệu quả điều trị.